1. data
A
A
B
B
B
A
A
www.fincenser.it
Via
N.
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PR.
comune
Via
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N.
PR.
comune
Via
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N.
PR.
comune
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N.
Via
PR.
comune
Via
N.
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comune
Indirizzo
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N.
Via
PR.
comune
C.A.P.
C.A.P.
N.di targa o telaio
C.A.P.
C.A.P.
N.di targa o telaio
1
1
2. luogo
2
2
3. feriti
3
3
4. danni materiali
4
4
5. testimoni
5
5
no
6
6
si
7
7
no
8
8
si
9
9
no
10
10
si
11
11
6. contraente/assicurato
6. contraente/assicurato
12
12
7. veicolo
7. veicolo
13
13
a motore
a motore
14
14
rimorchio
rimorchio
15
15
8. compagnia d'assicurazione
8. compagnia d'assicurazione
16
16
N. di polizza
N. di polizza
17
17
certificato di assicurazione
certificato di assicurazione
Agenzia
Agenzia
no
no
si
si
9. conducente
9. conducente
14. osservazioni
14. osservazioni
10. indicare con una freccia il punto d'urto
iniziale del veicolo
10. indicare con una freccia il punto d'urto
iniziale del veicolo
11. danni visibili al veicolo
11. danni visibili al veicolo
12. circostanze dell'incidente Mettere una croce
(X) solo nelle caselle utili alla descrizione
13. Grafico dell'incidente al momento dell'urto
15. firma dei conducenti
incidente
ora
(comune, provincia, via e numero)
anche se lievi
veicoli oltre A o B
oggetti diversi dai veicoli
cognome, nome, indirizzo, telefono (precisare se di
A o B o C o D)
Cognome
Cognome
Nome
Nome
Codice Fiscale/P.iva
Codice Fiscale/P.iva
Indirizzo
C.A.P.
C.A.P.
Stato
Stato
N. Tel.o E-mail
N. Tel.o E-mail
Marca, Tipo
Marca, Tipo
N.di targa o telaio
N.di targa o telaio
N.di targa o telaio
N.di targa o telaio
Stato d'immatricolazione
Stato d'immatricolazione
Stato d'immatricolazione
Stato d'immatricolazione
Denominazione
Denominazione
N. carta verde
N. carta verde
o carta verde
o carta verde
Valida dal
Valida dal
al
al
Denominazione
Denominazione
Indirizzo
Indirizzo
Stato
Stato
N. Tel.o E-mail
N. Tel.o E-mail
La polizza copre i danni materiali al proprio
veicolo :
La polizza copre i danni materiali al proprio
veicolo :
Cognome
Cognome
Nome
Nome
Data di nascita
Data di nascita
Codice Fiscale
Codice Fiscale
Indirizzo
Indirizzo
Stato
Stato
N. Tel.o E-mail
N. Tel.o E-mail
Patente N.
Patente N.
Categ.(A,B,...)
Categ.(A,B,...)
valida fino al
valida fino al
in fermata / in sosta
ripartiva dopo una sosta
apriva una portiera
stava parcheggiando
usciva da un parcheggio, da un
luogo privato, da una strada vicinale
entrava in un parcheggio, in un luogo
privato, in una strada vicinale
si immetteva in una piazza
a senso rotatorio
circolava su una piazza
a senso rotatorio
tamponava procedendo nello
stesso senso e nella stessa fila
procedeva nello stesso senso,
ma in una fila diversa
cambiava fila
sorpassava
girava a destra
girava a sinistra
retrocedeva
invadeva la sede stradale
riservata alla circolazione in
senso inverso
proveniva da destra
non aveva osservato il segnale di
precedenza o di semaforo rosso
indica il numero di
caselle barrate con una croce
Il presente documento non costituisce un�ammissione
di responsabilit� bens� una mera rilevazione dell�identit� delle persone e dei
fatti, per una rapida definizione.
veicolo
veicolo
A
B
B