LOCALITA'
(camp10T)
SI
NO
SI
NO
1
1
AUTORITA'
SI
NO
SI
NO
2
2
INTERVENUTE
SI
NO
SI
NO
3
3
SI
NO
CC
PS
VVUU
COMANDO DI
FU REDATTO VERBALE ?
SI
NO
DATA DEL SINISTRO
ELEVATE
CONTRAVVENZIONI
SI
NO
A CHI ?
PERCHE' ?
NOMINATIVO
INDIRIZZIO
N� TELEFONICO
COGNOME NOME
NATURA DELLE LESIONI
INDIRIZZO
N� TELEF.
VEICOLO
PROPRIETARIO DEL VEICOLO
TIPO
TARGA
COGNOME E NOME
INDIRIZZO
N�TELEF.
TRASPORTATI
AUTO ASSICURATA
TRASPORTATI
AUTO ASSICURATA
Descrizione del sinistro
L'Assicurato ha sofferto danni materiali ?
Lesioni ?
Intende chiedere risarcimento alla controparte ?
Data della denuncia
Firma dell'Assicurato o del Conducente
DENUNCIA DI DANNO RESPONSABILITA' CIVILE VERSO
TERZI (VEICOLI)
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